Як перевірятимуть страхувальників щодо лікарняних 2025: розбираємо нові правила

Лікарняні-2025: не хапайтеся за голову 4 квітня, читайте зараз

17 березня 2025 року ПФУ оприлюднив проєкт постанови, якою пропонує:

• затвердити Порядок перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів загальнообов’язкового державного соціального страхування та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання (далі – Порядок); та
• визнати такою, що втратила чинність, постанову правління Фонду соціального страхування України «Про затвердження Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання» від 02 жовтня 2020 року № 23.

Порядок визначає:

• процедуру здійснення посадовими особами територіальних органів ПФУ (далі – Фонд) перевірок правильності використання страхувальниками страхових коштів загальнообов’язкового державного соціального страхування у звʼязку з тимчасовою втратою працездатності та від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності (далі – страхування від нещасного випадку);
• вимоги до оформлення матеріалів перевірок, порядок прийняття рішень про застосування фінансових санкцій за результатами перевірок.

Перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів проводяться за такими видами страхових виплат:

• за страхуванням у звʼязку з тимчасовою втратою працездатності:

• допомога по тимчасовій непрацездатності, зокрема догляд за хворою дитиною, догляд за дитиною віком до 14 років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років на весь період надання реабілітаційної допомоги, за наявності медичного висновку про необхідність стороннього догляду за дитиною;
• допомога по вагітності та пологах;
• допомога на поховання (крім поховання пенсіонерів, безробітних та осіб, які померли від нещасного випадку на виробництві);

• за страхуванням від нещасного випадку:

• допомога по тимчасовій непрацездатності, яка настала внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;
• виплата при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу;
• відшкодування вартості поховання потерпілого та повʼязаних із цим ритуальних послуг.

Який порядок організації та проведення перевірок

Посадові особи територіальних органів Фонду проводять камеральні та документальні (планові або позапланові) перевірки.

Документальні перевірки:

• здійснюються за місцезнаходженням страхувальника (виїзна перевірка) або в приміщенні територіального органу Фонду (невиїзна перевірка);
• здійснюються в робочий час страхувальника, встановлений його правилами внутрішнього трудового розпорядку;
• перевірка, яка проводиться в приміщенні територіального органу Фонду, здійснюється за письмовою згодою страхувальника.

Камеральна перевірка проводиться без особистої присутності страхувальника у приміщенні територіального органу Фонду на підставі відомостей, що містяться в Інтегрованій комплексній інформаційній системі Фонду, реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування, а також поданих страхувальником до територіальних органів Фонду заяв-розрахунків та повідомлень про виплату коштів застрахованим особам.

Відпустки без штрафів: 9 підказок, які вас врятують

• Не хочете розбиратися з помилками – просто дотримуйтеся цих порад. Це справді працює!

Предметом камеральної перевірки страхувальника може бути:

• своєчасність подання повідомлень про виплату коштів застрахованим особам;
• обґрунтованість внесення виправлень у раніше подані заяви-розрахунки;
• несвоєчасність повернення або повернення не в повному обсязі страхових коштів;
• виявлені невідповідності за результатами ризик-орієнтованого моніторингу листків непрацездатності;
• недостовірність відомостей, поданих страхувальником для отримання страхових коштів.

Камеральна перевірка проводиться без будь-якого спеціального рішення керівника територіального органу Фонду та формування направлення на її проведення.

За результатами камеральної перевірки, у разі виявлення порушень або ризиків неправомірного використання страхових коштів, складається довідка за формою згідно з додатком 1 до цього Порядку.

Планові перевірки проводяться відповідно до квартального плану-графіка, який формується до 20 числа останнього місяця кварталу, що передує плановому, та затверджується наказом територіального органу Фонду. План-графік оприлюднюється на інформаційній сторінці територіального органу Фонду не пізніше наступного робочого дня після видання відповідного наказу.

5 критеріїв для включення страхувальників до плану-графіка перевірок із застосуванням ризик-орієнтованих підходів (за наявності хоча б одного з них):

1. Зростання кількості оплачених листків непрацездатності та/або днів тимчасової непрацездатності (вагітності та пологів), та/або сум страхових виплат на зазначені цілі у звітному періоді порівняно з аналогічним періодом минулого року.
2. Здійснення страхових виплат застрахованим особам у межах, наближених до максимальних розмірів, у розрахунку на один день.
3. Наявність за результатами камеральної перевірки декількох порушень або ризиків неправомірного використання страхувальником страхових коштів.
4. Наявність страхових виплат Фонду за відсутності сплати страхувальником єдиного внеску.
5. Наявність у страхувальника витрат страхових коштів Фонду за відсутності документальної перевірки більше ніж три роки.

Важливо:

• планова перевірка одного й того самого страхувальника проводиться не частіше ніж один раз на рік;
• перевірці підлягають документи за попередні роки та квартали поточного року, за які не здійснювалися перевірки;
• за наявності у страхувальника акта про вилучення документів попередніх років для знищення, не внесених до Національного архівного фонду, перевірці підлягають документи за всі роки, які не були знищенні.

Позапланові перевірки проводяться без попереднього повідомлення страхувальника за наявності однієї з таких підстав:

• збільшення в 1,1 і більше разів видатків на страхові виплати порівняно з попереднім місяцем;
• здійснення страхових виплат застрахованій особі в межах, наближених до максимальних розмірів, у розрахунку на один день за одним страховим випадком;
• наявність за результатами камеральної перевірки одного порушення використання страхувальником страхових коштів;
• розпочато процедуру припинення юридичної особи або відокремленого підрозділу юридичної особи шляхом реорганізації або ліквідації, а також у разі припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця, відкриття провадження у справі про банкрутство страхувальника, отримання від центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну податкову політику, повідомлення про прийняття страхувальниками, на яких не поширюється дія Закону «Про державну реєстрацію юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань», рішення про зняття з обліку платника єдиного внеску;
• подання страхувальником письмової заяви про здійснення перевірки за його бажанням;
• звернення застрахованої особи про порушення страхувальником законодавства у сфері загальнообов’язкового державного соціального страхування;
• на вимогу правоохоронних органів або за рішенням суду;
• надання заперечень до акта проведеної документальної перевірки у разі, коли страхувальник у своїх запереченнях посилається на обставини, що не були досліджені під час перевірки, та обʼєктивний їх розгляд неможливий без проведення позапланової перевірки. Така перевірка проводиться виключно з питань, що стали предметом заперечення;
• виявлення під час перевірки іншого страхувальника фактів, що свідчать про порушення, які вплинули або можуть вплинути на правильність страхових виплат;
• неподання страхувальником повідомлення про виплату коштів застрахованим особам протягом трьох місяців з дня здійснення фінансування Фондом сум, зазначених у заяві-розрахунку.

Тривалість проведення перевірки страхувальника становить:

• документальної планової перевірки страхувальників – не більше 10 робочих днів, а страхувальників – субʼєктів мікро-, малого підприємництва – 5 робочих днів;
• документальної позапланової перевірки страхувальників – не більше 10 робочих днів, а страхувальників – субʼєктів мікро-, малого підприємництва – 2 робочих днів.

Джерело: проєкт постанови правління ПФУ «Про затвердження Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів загальнообов’язкового державного соціального страхування та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання»